[서식 26]

지속심의 신청서

접수번호	기재하지 마십시오.				과제번호: (승인일: 20 년 월 일)
연구과제명
연구책임자	성명		소속			직위	전공분야
	TEL: E-Mail:
연구 기간	연구예정기간	년 월 일 ~ 년 월 일
	승인유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
연구진행상태	□ 연구대상자 모집 중이지만 아직 등록 전이다. □ 연구대상자 등록 중이며 새로운 데이터를 계속 수집 중이다. □ 연구대상자 등록을 완료하고 연구가 진행 중이다. □ 연구대상자 등록과 연구가 완료된 후 현재 추가 조사 중이다. □ 기타
연구관련 보관 서류 목록	□ 연구계획서 □ 동의서 □ 기타 보관서류( )
연구계획서 변경 여부	□ 없음 □ 있음(최종 변경 승인된 연구계획서 첨부)
이해상충 변동 여부	□ 없음 □ 있음(이해상충 공개서 첨부)
공동연구기관의 추가 또는 탈퇴 여부	□ 없음 □ 있음(해당 기관: )
연구자의 추가 또는 탈퇴 여부	□ 없음 □ 있음(해당 연구자 성명: )
동의획득 과정 또는 동의서 내용 변경 여부	□ 없음 □ 있음(최종 변경 승인된 동의서 첨부)
연구계획서 미준수 사례 발생 여부	□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
이상반응 발생 여부	□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
연구대상자에 대한 위험과 이득 변화 여부	□ 없음 □ 있음(첨부서류에 기록)
연구대상자 등록 현황	연구계획서 상 연구대상자 수			명
	지속심의 신청 시점 등록 현황			( )명=중도탈락( )명+진행 중( )명+완료( )명

제출서류	□ 위원회의 승인을 받고 현재 사용 중인 연구계획서 □ 위원회의 승인을 받고 현재 사용 중인 설명문 및 동의서 □ 위원회의 승인을 받고 현재 사용 중인 연구대상자 모집 관련 문건 □ 연구대상자 및 인체유래물 제공자로부터 획득한 설명문 및 동의서 사본(해당되는 경우) □ 인체유래물 등 관리대장(해당되는 경우) □ 생명윤리 관련 교육 이수증 사본(모든 연구자, 2년 이내) □ 기타( )

위와 같이 지속심의 신청서를 한국방송통신대학교 생명윤리위원회에 제출합니다.

신청일자:           년       월         일

연구책임자:                            (인)

한국방송통신대학교 생명윤리위원회